Atuação da osteopatia nas cicatrizes

Já faz um longo tempo desde que escrevi a última vez para o blog. Venho ensaiando um retorno mas os compromissos pessoais e profissionais com meus pacientes e as aulas de osteopatia (e a procrastinação...) acabaram postergando esse fato. Acontece que, ultimamente, venho atendendo muitas pessoas com queixas diversas e que muitas delas tinham algo em comum nos seus achados: cicatrizes. E o mais gratificante disso é que a maioria obteve alívio total dos seus sintomas apenas tratando essa marca em seus corpos. Pois bem, pelo sucesso do tratamento com a intervenção sobre as cicatrizes, a ideia de um post no blog ficou me martelando na cabeça até que se chegou o momento de realmente começar a escrever sobre o assunto. Já adianto que é um post extenso mas que tenho certeza que a leitura será bastante proveitosa seja você um profissional da área ou um paciente que necessite de cuidados.

Para começo de conversa, é importante destacar algo relevante: a pele. Sendo a maior víscera de nosso corpo chegando a uma área de 1,8m² e a mais exposta delas, a pele é exposta a diferentes estímulos no nosso dia-a-dia, pelo tato e pelo contato com a luz e líquidos. Esse órgão envia e recebe informações de todo o corpo através de sua inervação refletindo:

• na atividade sudorípara por via simpática; 
• no controle postural pelo mecanorreceptores e;
• na homeostase de todo o organismo.

As várias camadas da pele e outras estruturas (MOORE, DALEY e AGUR, 2014).

Abaixo da derme, há outros tecidos que devem ser destacados e que, posteriormente, vamos entender do porquê é importante tê-los em mente. São eles:

• fáscia e gordura subcutânea

• fáscia profunda

• os músculos e seu epimísio (a camada mais superficial além do perimísio e endomísio, na ordem de profundidade)

As diferente camadas diferenciadas num corte transversal da perna (MOORE, DALEY e AGUR, 2014).

E se for a pele da região abdominal, devemos levar em consideração o:

• o peritônio e;

•  a víscera do local

A fáscia é um tecido conectivo que liga uma estrutura a outra mas que também separa um tecido de outro podendo ser músculos, vasos, nervos, ossos e as vísceras. O peritônio é um tipo de fáscia que recobre as vísceras e ele é dividido em duas estruturas:

• peritônio parietal, tecido mais externo que toma contato interno com a cavidade abdominal e;

• peritônio visceral que recobre as vísceras.

Exemplo de vista dos peritônios visceral e parietal da região torácica. À esquerda, destaca-se a analogia do órgão ser envolvido pelo peritônio como se fosse um punho envolto por um punho fechado (MOORE, DALEY e AGUR, 2014).

Exemplo de peritônio dos órgãos abdominais (MOORE, DALEY e AGUR, 2014).

Voltando à pele, ela é conectada a todo o corpo e a todos os sistemas, incluindo as emoções (quem aqui nunca ficou com a mão suada ao ter que fazer uma apresentação ou nunca ficou arrepiado ao vivenciar uma situação estressante ou emocionante?). Todo esse controle é feito pelo sistema neurovegetativo (aquele do qual não temos controle voluntário) através de sua divisão simpática sendo que o 1^o ao 4^o ramos torácicos controlam a inervação da pele da face, o 2^o ao 9^o segmentos fazem o controle dos membros superiores, toda a pele do tronco recebe e envia estímulos do 4^o ao 12^o ramo torácico e entre a 10^a raiz torácica e a 3^a lombar há o suprimento da pele dos membros inferiores. Essa inervação também acontece na fáscia relacionada com a pele do local.

Mas por que essa informação é importante? Porque dependendo do local da cicatriz, ela pode afetar a mobilidade vertebral do segmento relacionado. Sendo assim, uma cicatriz causada por uma cirurgia na região abdominal – prejudicando a mobilidade da pele, fáscias e tecidos relacionados no local - poderia restringir a mobilidade vertebral da 4^a até a 12^a  vértebras torácicas ocasionando dor nessa região ou adjacências. Ou até mesmo uma cicatriz no tornozelo pode causar sintomas nas regiões da torácica baixa ou lombar por conta dessa relação.

Distribuição da inervação simpática das vísceras. Observe nessa figura, de onde a cadeia simpática se origina: das regiões torácica e lombar da coluna. Dessas mesmas regiões há o controle simpático da pele conforme explicado acima (MOORE, DALLEY, AGUR, 2014).

Entendido esse conceito, agora cabem duas perguntas: como surgem as cicatrizes e qual é o processo pela qual ela passa para se tornar uma? A primeira é mais simples de responder, a cicatriz é a resposta do corpo frente a uma lesão seja decorrente de uma trauma ou de uma cirurgia.

Em relação ao processo, isso demandará um pouco mais de tempo para responder. Vamos lá! Há 4 processos no estágio da cura da pele: hemostasia, inflamação, proliferação e remodelamento. Assim que ocorre uma lesão da pele, ocorre o primeiro estágio: a hemostasia. O sangramento ocorre e atrai os elementos presentes no sangue (plaquetas, fibrina e outros). O contato das plaquetas com o colágeno e matriz extra-celular induz a liberação de outras substâncias (fator de transformação do crescimento β [TGF-β] e fator de crescimento derivado de plaquetas [PDGF]) ocasionando a coagulação e o processo de restituição da lesão.

A inflamação se inicia a seguir. O PDGF atrai outros elementos do processo como neutrófilos, macrófagos, fibroblastos e células de musculatura lisa. O TGF-β estimula a chegada de outros macrófagos e citocinas que além de ajudar a modular a ação do PDGF, produz colágenos e enzimas que os degradam. Depois de 24 horas da lesão, a inflamação é aumentada pela ação dos neutrófilos que atuam também limpando o local de antígenos. Esse processo pode demorar até 1 semana. Os mastócitos são as células responsáveis pelos sinais e sintomas da inflamação como vermelhidão, edema, calor e dor.

Depois de 8 a 14 dias, o processo de proliferação se inicia pela ação dos fibroblastos que migram para o local da lesão. Nessa etapa há aumento da produção de colágeno para reforçar a cicatriz sendo que os fibroblastos são os responsáveis pela força de tração na pele para fechar a ferida.

O remodelamento ocorre em seguida e esse processo pode durar anos dependendo do tamanho da lesão e sua natureza. Nesta fase o colágeno tipo 3 é substituído pelo tipo 1 que é mais forte resultando em maior força mas menos elasticidade na cicatriz. Esse processo ocorre tanto na pele como nos órgãos.

No entanto, quando esse processo é afetado (medicamentos, genética, idade ou fatores neuro-inflamatórios), podem ocorrer deformidades nas cicatrizes podendo gerar 3 tipos de cicatrizes: 

• hipertrófica: quando a cicatriz cresce em altura mas não se expande lateralmente;

• queloide: é a cicatriz que além de ganhar altura se expande além da borda dela;

• atrófica: quando a cicatriz se deprime na pele.

Exemplos de cicatrizes hipertrófica e queloide (https://www.plasticadosonho.com.br/blog/qual-diferenca-entre-cicatriz-hipertrofica-e-queloide/)

Cicatriz atrófica (BORDONI E ZANIER, 2014)

Quando a fáscia e a pele são afetadas por cicatrizes, elas são alteradas afetando sua função e capacidade em interagir com os meios interno e externos são prejudicadas. Outro termo que se aplica no meio osteopático e quiroprático quando uma cicatriz afeta a mobilidade de um indivíduo é a da “cicatriz ativa”. 
Nessa região, são formadas adesões causadas pela má cicatrização. A adesão persistente se torna vascularizada e inervada com o passar do tempo além de impedir o deslizamento natural das vísceras como na respiração, peristaltismo e movimentos do corpo

Segundo Bordoni e Zanier (2014), alguns estudos confirmam que as cicatrizes patológicas, principalmente as hipertróficas têm um aumento de nervos no local causando um estímulo diário no local.

Nós percebemos as forças mecânicas em nossas peles graças a dois receptores: mecanorreceptores – que informa modificações mecânicas na pele pela tração, por exemplo – e o nociceptor mecanosensitivo – que controla as informações de dor. Na presença de uma cicatriz, esses receptores, possivelmente, serão afetados resultando na transmissão de sinais patológicos criando um arco reflexo. É importante estar ciente desta informação pois qualquer movimento do tronco ou das extremidades é acompanhado por um movimento correspondente dos tecidos moles das adjacências como os músculos, ossos, fáscias e vísceras. Quando a mobilidade de algum desses elementos é afetada ocasionará perda de função motora e dores miofasciais. E enquanto aquele bloqueio se mantiver, não importa a técnica utilizada, a restrição do movimento e a hiperatividade muscular continuarão.

Os achados de uma cicatriz ativa são:   

• aumento da umidade local (sudorese);

• estiramento da pele prejudicado;

• dobra de pele grossa.

Outras possíveis consequências das cicatrizes incluem alterações posturais, aumento da atividade neurovascular, síndromes dolorosas, dores abdominais crônicas, obstrução do intestino delgado e infertilidade feminina (OKABAYASHI apud WASSERMAN et al., 2016).
A cicatriz também pode se aderir ao osso nos casos de extremidades ou nas camadas mais internas no caso do abdome, podendo chegar até a víscera do local da incisão. Encontra-se restrição na mobilidade desses tecidos e, em alguns casos, dor. É importante lembrar que nem todas as camadas da cicatriz estarão ativas. E isso é um erro bastante comum de se cometer no consultório. Quando se palpa uma cicatriz superficialmente e não se encontra restrição ou dor, o terapeuta subentende que não é uma cicatriz ativa. É importante que todas as camadas sejam avaliadas da superficial para a profunda, aprofundando cada vez mais o contato na avaliação. E aqui surge um outro problema: nem sempre o corte feito pelo cirurgião será o local da cirurgia. Isso vale principalmente para os procedimentos de videolaparoscopia quando o médico faz uma incisão num local mas a cirurgia é em outro. Dificulta-se ainda mais a localização das possíveis adesões causadas pelo procedimento.

Entendido todo o processo de cicatrização e suas possíveis consequências, agora é hora de falar um pouco mais do ponto de vista clínico. Em meu consultório (e no seu caso você seja um profissional da área), percebe-se a grande incidência de cicatrizes ativas e o quanto ela repercute nos sintomas do paciente. Mas é importante frisar o quanto podemos fazer a diferença para esses paciente pois quando se realizam técnicas de mobilização cicatricial, a taxa de sucesso no tratamento desse paciente aumenta consideravelmente.

Algumas teorias são propostas para o alívio dos sintomas mediante à manipulação da cicatriz.
De acordo com Kobesova apud Wasserman et al. (2016), além da liberação tecidual favorecer a biomecânica dos tecidos, há também um aspecto neurológico que ocasiona um reset do circuito neurológico e, assim, uma liberação do estímulo doloroso. Heller (apud VALOUCHOVÁ e LEWIT, 2009) também acredita que haja um componente biomecânico e neurológico na liberação das cicatrizes citando a mesma teoria de Kobesova.
Sabe-se que o uso de manipulações cicatricias leves nos estágios intermediários de cicatrização além de ajudar no aumento da flexibilidade e prevenir adesões com os tecidos adjacentes tem efeito anti-inflamatório (CHAITOW, 2016).
As pressões aplicadas pela mobilização de cicatriz melhoram o processo de reparação e remodelamento de tecidos lesionados. E, ainda, manipulação visceral pode ter um papel na prevenção de formação de adesões no tratamento pós-operatório segundo modelo animal demonstrado por Bove e Chapelle (apud CHAITOW, 2014).

Vou destacar agora alguns estudos que demonstram não só o quanto as cicatrizes são capazes de afetar a qualidade de vida dos pacientes mas o quanto a liberação da mobilidade dela pode aliviar completamente os sintomas deles.

 

O primeiro estudo avaliou a relação entre dor pélvica crônica e cirurgia cesariana. Foram recrutadas 199 pacientes que passariam por cirurgia de esterilização. Destas, 116 apresentavam dor pélvica e 83 eram assintomáticas. Antes do procedimento cirúrgico, os autores avaliaram as fáscias abdominais, pélvicas e viscerais de fígado, intestinos, uterinas e ovarianas e tiveram os seguintes achados:

• das 116 pacientes sintomáticas:

• 7 apresentaram uma pelve normal

• 78 haviam passado por pelo menos uma cesariana

• 39 apresentaram endometriose

• 60 tinham adesões pélvicas

• 37 tinham sequelas de doença inflamatória pélvica

• 8 apresentam mioma uterino

• 13 tinham varizes pélvicas

• das 83 assintomáticas:

• 52 apresentam uma pelve normal

• 31 passaram por uma cesariana pelo menos

• 8 tinham endometriose

• 19, aderências pélvicas

• 4 apresentaram sequelas de doença inflamatória pélvica

• 6 tinham mioma uterino

• 3, varizes pélvicas

Com esses achados, os autores chegaram à conclusão de haver uma forte associação entre cesariana e dor pélvica crônica.

 

O estudo de Valouchová e Lewitt avaliou o quanto uma cicatriz ativa colaborava para a presença de dor lombar e na força muscular do abdome e da musculatura paravertebral. Foram selecionados 26 indivíduos sendo que 13, tinham alguma cicatriz abdominal e 13, não. Dos que já haviam passado por uma intervenção cirúrgica, 11 eram devido a apendicectomia e 2 de cesariana. Todos eles, apresentavam dor lombar que se iniciou depois da cirurgia.

Foram avaliadas as forças musculares dos retos abdominais durante os movimentos de flexão de tronco com o paciente deitado de barriga para cima e dos músculos paravertebrais durante a extensão de tronco com o indivíduo de barriga para baixo através do exame de eletromiografia. Depois da avaliação, os indivíduos sintomáticos tiveram suas cicatrizes mobilizadas. Em seguida, foram reavaliados. 

Os pesquisadores tiveram os seguintes resultados:

- todos os pacientes sintomáticos apresentaram diminuição da dor lombar após a manipulação da cicatriz;

- houve diferença de força entre o lado direito e esquerdo no reto abdominal (previamente ao procedimento manual);

- essa assimetria diminuiu consideravelmente depois do procedimento.

 

Neste artigo de Wasserman e colaboradores, avaliou-se o quanto um tratamento da cicatriz de cesariana seria eficaz no alívio da dor espontânea e à palpação do local da incisão. Foram incluídas duas mulheres no estudo. A primeira havia passado por duas cesáreas e se queixava de dor abdominal quando evacuava e dor em abdome quando se movia na cama. A segunda, também havia sido submetida à duas cesarianas mas não se queixava de dor espontânea apenas queimação no local quando se palpava a cicatriz. Foi também utilizado um algômetro de pressão (que quantifica em dados numéricos o quanto de pressão um indivíduo é capaz de suportar até sentir dor) no local da cesariana. Após a avaliação, ambas as pacientes passaram por procedimentos de mobilizações de cicatriz e útero e foram reavaliadas. A primeira paciente que referia dor abdominal e ao se virar na cama não apresentou mais nenhuma queixa. A segunda que sentia queimação à palpação da cicatriz não apresentou mais desconforto à palpação após o procedimento. Ambas apresentaram aumento na pressão do algômetro da cicatriz indicando uma menor sensibilização da cicatriz.

 

O objetivo do estudo de Comesaña e colaboradores foi avaliar a mobilidade da coluna, a qualidade de vida e a variação do tamanho da aderência cicatricial através de avaliação por ultra-som em indivíduos com dor lombar e que tivesse uma cicatriz decorrente de cesariana. Foram realizadas 8 sessões semanais com duração de 30 minutos cada. O procedimento baseou-se na mobilização da cicatriz tanto superficial como profundamente. Foram realizadas mais 3 avaliações, duas delas durante o tratamento e a 4a depois de uma semana do último tratamento. Foram observados os seguintes achados após o término deste estudo:

diminuição da estrutura da cicatriz através da avaliação por ultra-som diminuindo o seu tamanho e volume;

melhora da qualidade de vida de todas as pacientes;

melhora da mobilidade de tronco.

Lembrando que este foi um estudo piloto. Espera-se que no próximo, os autores deem continuidade a ele com mais indivíduos e com um grupo controle.

 

Por último, destaco o artigo de Lewitt e Olsanska que selecionaram 51 indivíduos com as seguintes queixas:

• dor lombo-sacral (14 pacientes)

• dor no braço e ombro (14)

• dores de cabeça (8)

• dor no pescoço (3)

• dor torácica (3)

• dor lombar em várias regiões (4)

• dor abdominal (2)

• vertigem (3)

• dor de raiz nervosa (2)

Esses pacientes apresentavam as seguintes cicatrizes:

• apendicectomia (18 indivíduos) 

• cirurgias nas mamas (11)

• cirurgia ginecológica (4)

• cirurgia de tórax (3)

• cirurgia de extremidade (2)

• remoção da vesícula biliar (2)

• hérnia inguinal (2)

• cirurgia de hérnia discal (laminectomia - 2)

• tireoidectomia (2)

• orquiectomia (1)

• prótese de quadril (1)

• fístula umbilical (1)

• ruptura do músculo reto abdominal (1)

• estenose hipertrófica do piloro (1)

• cirurgia do reto (1)

• tratamento a laser de úlcera duodenal (1)

Foram realizados 12 atendimentos de 2 a 3 vezes por semana durante 4 a 8 semanas seguida de uma reavaliação 2 a 3 semanas depois da última consulta.

Dos 51 casos, 36 apresentaram relevância em suas cicatrizes, ou seja, apresentaram melhora significativa depois de apenas um procedimento. Em 13 casos, houve melhora parcial e em 3, não houve qualquer resposta.

Diante de todo o descrito acima, explicando a formação e má-formação das cicatrizes, o quanto ela pode afetar a mobilidade tecidual e aumentar a resposta neurológica frente à dor e mostrando alguns estudos que demonstram não só a relação das cicatrizes com síndromes dolorosas mas também o quanto as manipulações cicatriciais são importantes no alívio desses sintomas fica claro o quanto um osteopata pode auxiliar um paciente que se encaixe em um quadro do tipo. Se você é um profissional, sugiro que inclua em sua avaliação, um exame minucioso das cicatrizes de seus pacientes. E se você é um paciente que sofre de dores e tem histórico de cirurgia ou tatuagens, sugiro que procure um osteopata em sua região ou agende uma consulta por aqui. 

Até uma próxima (esperemos que não seja por mais de 3 anos novamente)!

Referências

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MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R.. Anatomia Orientada para a Clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 1285 p.

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